Pôrod


 
 
 
 
 

 

Psychofyzická príprava na pôrod

Je to príprava gravidných žien na pôrod formou kurzu so zdravotnovýchovnými lekciami a gymnastických cvičení, vykonávaných na konci gravidity s cieľom pripraviť gravidnú na pôrod psychicky aj fyzicky.

Psychická príprava. Jej cieľom je odstrániť negatívne emócie (strach z pôrodu a bolestí, obavy o dieťa) a navodiť pozitívny postoj k pôrodu, vzbudiť dôveru v možnosti liečebnej starostlivosti a pocit bezpečnosti. V poradni ženy poučia o priebehu pravidelnej gravidity a pôrodu, o význame a potrebe pokoja a uvoľnenia, o podstate nepríjemných pocitov počas pôrodu, ako aj o možnostiach ich tlmenia.

Fyzická príprava je rovnako dôležitá; spočíva vo vykonávaní gymnastiky pre gravidné ženy, v nácviku správneho dýchania, ako aj účinného tlačenia pri pôrode a v nácviku relaxácie (uvoľnenia).

[Bližšie informácie o príprave na pôrod - pozri Linka 1]

Pôrodné cesty tvorí malá panva a mäkký pôrodný kanál. Rozdielne tvary jednotlivých panvových rovín, ako aj tvar hlavičky dieťaťa si vyžadujú v priebehu postupu pôrodnými cestami rozličné adaptačné procesy, ktoré sa označujú pojmom mechanizmus pôrodu.

V každej fáze sa musí dieťa prispôsobiť priestorovým podmienkam, a to tak, že mení postavenie a držanie.

Priebeh pôrodu

Pôrod ľudského jedinca prebieha spravidla v tzv. prednej pozdĺžnej polohe záhlavím. Dieťa je v pozdĺžnej polohe s hlavičkou naliehajúcou nad panvový vchod alebo do panvového vchodu. Hlavička sa v priebehu pôrodu (ohne)  flektuje a okrem toho sa záhlavie, prípadne chrbátik otáčajú dopredu. Pri pozdĺžnej polohe záhlavím možno rozlíšiť štyri fázy pôrodu. 

1. fáza

Vstup hlavičky do panvového vchodu

Priečne oválny tvar dolného segmentu maternice vedie priečne postavenú hlavičku do panvového vchodu. Takto sa môže hlavička prispôsobiť jeho priečne oválnemu otvoru.

2. fáza

Zostup, flexia a otočenie hlavičky

Pod vplyvom zvýšeného intrauterinného (vnútromaterničného) tlaku vyvolaného kontrakciami zostupuje hlavička po vstupe do panvového vchodu v pôrodných cestách stále hlbšie. Aby sa mohla vhodnejšie prispôsobiť priestoru, prechádza do (ohybu)  flexie.

3. fáza

Výstup hlavičky z panvy a z mäkkých pôrodných ciest

V tretej fáze pôrodu sa otáča hlavička z flexie späť do deflexie. Záhlavie je pritom viditeľné v napnutej  vulve(lono) prerezávajúca sa hlavička.

4. fáza

Pôrod pliecok

Po pôrode hlavičky nasleduje jej vonkajšia rotácia o 90°. Pri výstupe pliecok z mäkkého pôrodného kanála sa objaví najprv predné pliecko pod symfýzou (anatomický spôsob pevného spojenia dvoch kostí),potom sa porodí zadné pliecko nad hrádzou.Je zrejmé, že všetky zmeny držia a postavenia, potrebné na využitie priestoru v pôrodných cestách, podliehajú mechanickým zákonom. Celý mechanický postup prispôsobovania možno odvodiť od „zákona o najmenšom odpore“, ktorý sformuloval fyzik Grauss. Dieťa ako objekt pôrodu sa podľa tohoto zákona prispôsobuje v každej rovine pôrodných ciest daným priestorovým podmienkam tak, aby podliehalo čo najmenšiemu mechanickému odporu počas pôrodu.

Klinický priebeh pôrodu

Z klinického hľadiska sa rozdeľuje pôrod na tri fázy:

·Otváracia fáza – prvá pôrodná doba,

·Vypudzovacia fáza – druhá pôrodná doba,

·Pôrod placenty – tretia pôrodná doba.

Otváracia fáza, prvá pôrodná doba

Prvá pôrodná doba sa začína pravidelnými kontrakciami maternice a končí sa úplným roztvorením (zájdením)bránky. Jej postupné rozširovanie je výsledkom zmäkčovania krčka pod vplyvom prostaglandínov, retrakcie (stiahnutie) bránky cez naliehajúcu časť plodu a jej dilatácie (rozšírenie) zostupujúcou hlavičkou. Pri otváraní bránky sa trhajú malé cievky v oblasti cervixu (krčku), čo je sprevádzané miernym vaginálnym krvácaním.Predný vak blán, dolný pól plodových obalov, sa v priebehu otváracej fázy pôrodu čoraz viac vyklenuje do otvárajúcej sa bránky. Keď sa dosiahne napätie potrebné na ich prasknutie (pre amnión 50 kg/cm -vnútorný zárodočný obal a a pre chorión 10 kg/cm -vonkajší obal plodu v maternici ), predný vak obalov sa roztrhne, čo je spojené s odtokom prednej plodovej vody.

Vypudzovacia fáza, druhá pôrodná doba

V tejto fáze pôrodu treba rozlíšiť pasívnu fázu, charakterizovanú zostupovaním hlavičky až na panvové dno a roztiahnutím pošvy a svaloviny panvového dna, od aktívnej fázy tlačenia. Nutkanie na tlačenie je vyvolané reflexne tlakom hlavičky na rektum(konečník) a panvové dno. Po hlbokom nadýchnutí ženy sa hlasová štrbina uzatvorí. Druhá fáza pôrodu predstavuje najväčšie zaťaženie tak pre matku, ako aj pre dieťa. Za fyziologických podmienok dieťa tento stav dobre znáša. Naliehajúca hlavička plodu sa dostáva v priebehu vypudzovacej fázy do hlbokého priameho stavu.Tým sa umožní, aby pozdĺžne oválna hlavička prešla pozdĺžne oválnym panvovým východom.

Pôrod placenty, tretia pôrodná doba

Úlohou tretej pôrodnej doby je odlúčiť placentu od steny maternice a spolu s pupočníkom a plodovými obalmi ju vylúčiť von. Tento proces umožňujú popôrodné sťahy maternice, ktoré sa začínajú tesne po pôrode dieťaťa. Placenta sa odlučuje obyčajne už pri súčasnom tlačení matky a  porodí sa  do pošvy, odkiaľ sa vyberie.Po odlúčení placenty dôjde k zastaveniu krvácania z otvorených uteroplacentárnych ( materničnoplacentárnych )ciev pomocou ďalších popôrodných kontrakcií. Normálna strata krvi v tretej pôrodnej dobe býva asi 300 ml.

Trvanie pôrodu

Trvanie, resp. dĺžka pôrodu aj za fyziologických podmienok výrazne kolíše. V priebehu pôrodu ovplyvňuje jeho celkovú dĺžku kvalita a kvantita kontrakcií maternice, ako aj retrakcia(zájdenie) bránky oproti stojacej prekážke. Z toho zároveň vyplýva, do akej miery môže pôrodník ovplyvniť trvanie pôrodu psychoprofylaktickou prípravou a medikamentóznou podporou. Ešte na začiatku 20. storočia, keď sa pôrod nedal uľahčiť profylaxiou(ochrana pred chorobami) ani liekmi, bola priemerná dĺžka pôrodu u prvorodičky asi 18 hodín a hodnota mediánu asi 15 hodín.Aj za optimálnych pôrodníckych podmienok možno očakávat, že dosiahnutelná dlžka pôrodu je u prvorodičiek 6-7 hodín a u viacrodičiek 3- 4 hodiny. 

[Bližšie informácie- pozriLinka 2 aLinka 3]

Puerpenium (Šestonedelie)

Šestonedelie je obdobie, keď sa pohlavné orgány ženy po pôrode vracajú do stavu pred graviditou, hoja sa pôrodné poranenia a začína sa činnosť prsníkovej žľazy. Zmeny gravidity zmeny vymiznú (okrem niektorých, napr. pajazvičky, zmeny na krčku maternice) do šiestich týždňov – odtiaľ je  názov šestonedelie a označenie ženy šestonedieľka. Toto obdobie prebieha spravidla bez komplikácií – je to pravidelné šestonedelie. Ak sa vyskytnú komplikácie, ide o nepravidelné šestonedelie.

Šestonedelie  sa začína pôrodom placenty a trvá asi 6 týždňov. Za fyziologických podmienok má tieto úlohy:

·vyhojenie pôrodných poranení,

·involúcia (zanikanie)  genitálnych (pohlavných) a extragenitálnych (mimopohlavných)  zmien gravidity 

·výživa novorodenca.

Tento proces je riadený predovšetkým hormónmi hypofýzy a vaječníkov. Patológia šestonedelia sa zaoberá krvácaním, infekciami, poruchami involúcie a poruchami laktácie (tvorba mlieka).

Fyziológia šestonedelia 

Choriogonadotropín (HSG) je po 3 – 4 dňoch dokázateľný v sére šestonedieľky už len v stopách. Takisto hodnoty prolaktínu (PRL) po pôrode rýchlo klesajú, no pri každom dojčení opäť dosahujú vrchol sekrécie.Po pôrode placenty je pre 1. týždeň šestonedelia typický aj rýchly pokles ovariálnych (vaječníkových) hormónov – estrogénov a progesterónu – v sére. Gonadotropný brzdiaci účinok ovariálnej funkcie trvá ešte asi 3 – 4 týždne. U dojčiacej ženy nemožno rátať s tvorbou zrelého folikulu pred 30. týždňom po pôrode, u šestonedieľky, ktorá nedojčí, pred 6. týždňom po pôrode. Krvácanie pred 8. týždňom po pôrode je teda skoro vždy anovulačné. 

Genitálne a extragenitálne involučné procesy 

(Pohlavné a mimopohlavné stratové zmeny)

Hmotnosť materniceje hneď po pôrode asi 1 kg, na konci šestonedelia asi 50 g. Involučné (stratové zmeny)  procesy sú stimulované pretrvávajúcimi  kontrakciami, ktoré znižujú prekrvenie orgánu, a pokles hormonálnych hladín. Kontrakcie vyvoláva oxytocín, vylučovaný zo zadného laloka hypofýzy reflexne pri dojčení.Zvyšky deciduy (padavka,sliznica gravidnej maternice), pretrvávajúce po pôrode placenty na stene maternicovej dutiny, sú odbúravané enzymaticky a odchádzajú s lochiami (očistky,tekutina vytekajúca z maternice po pôrode). Involúciou sa zmenšuje aj ranová plocha v maternici v priebehu asi 14 dní na 3 – 4 cm. Až ovariálna syntéza estrogénov spôsobuje úplné zahojenie vychádzajúce zo zvyškov žliazok v decidua basalis (základnová padavka,časť deciduy pod vajcom)   čím sa potom končí aj odtok lochií. Tie sa skladajú z nekrotickej (odumretej) deciduy, malých krvných koagúl, leukocytov a séra, príp. lymfy. Za fyziologických vnútromaternicových podmienok sa vzhľad lochií mení takto:

·1. týždeň: krvavé (lochia rubra),

· 2. týždeň: hnedočervené (lochia fusca) až žlté (lochia flava),

·3. týždeň: belavé (lochia alba), trvajúce 5 – 6 týždňov.

Lochiálny sekrét obsahuje choroboplodné zárodky (stafylokoky, streptokoky, E. coli, anaeróbne baktérie), preto ho treba pokladať za infekčný.Brušné svaly a svalstvo hrádze nadobúda postupne normálnu pevnosť a pružnosť. Rehabilitáciu svalov urýchli popôrodná gymnastika. Na koži brucha a niekedy aj na zadku zostanú natrvalo striebristé strie (trhliny v koži). Pigmentácia okolo pupka v stredovej čiare pod ním vymizne.Popôrodové poranenia, ak sa náležito ošetrili, sa rýchlo hoja. Malé trhlinky pošvovej steny a hymenálneho (blanového)  kruhu nevyžadujú ošetrenie. Hojenie sa musí kontrolovať dennou prehliadkou hrádze a vonkajším rozdielom.Prsníková žľaza začne účinkom hormónu prolaktínu svoju sekrečnú činnosť. Prvé dva dni sa tvorí mledzivo (kolostrum – hustá,  tekutina s vysokým obsahom bielkovín), od tretieho dňa sa začne vylučovať mlieko.

Starostlivosť v šestonedelí 

Pozorovanie involučných príznakov, vyprázdňovanie močového mechúra a čriev, profylaxia trombózy a infekcie a predovšetkým poučenie o technike dojčenia sú dôvodom na špeciálnu starostlivosť o šestonedieľky.Telesnú hygienu si môže zabezpečovať zdravá šestonedieľka už deň po pôrode samostatne pri umývadle. Hygiena vonkajších genitálií sa vykonáva oplachovaním dezinfekčným alebo rumančekovým roztokom asi3-krát denne na podložnej mise, príp. na bidete, čím sa zároveň očisťuje aj sutúra (zošitie rany ) hrádze.Dôležitá je aj starostlivosť o pravidelné vyprázdňovanie močového mechúra a čreva.

Medzi ďalšie úlohy starostlivosti o šestonedieľku patrí:

·včasná mobilizácia už v deň pôrodu; pri varikozite (vakovité rozšírenie žíl) ešte v pôrodnej sále po natiahnutí protitrombózových pančúch,

·gymnastika v šestonedelí s cvičeniami podporujúcimi dýchanie, krvný obeh, panvové dno a brušné svalstvo,

·kontrola pulzu a teploty (2-krát denne), 

·výživa stravou bohatou na bielkoviny a vitamíny vrátane 0,5 l mlieka na zabezpečenie energetickej potreby zvýšenej asi o 2 100 kJ (500 kcal).

[Bližšie informácie - pozriLinka 4]

Operačný pôrod 

Keď bol na ukončenie pôrodu v ktorejkoľvek pôrodnej dobe potrebný chirurgický zásah, pôrod označujeme ako operačný. Každý chirurgický výkon musí byť odôvodnený (indikovaný) a možno ho urobiť po zvážení daných podmienok.Kliešťový pôrod (extrakcia plodu kliešťami) je vytiahnutie plodu pomocou pôrodníckych klieští, nasadených na hlavičku plodu. Je to závažná operácia: plod je ohrozený poranením hlavičky a vnútrolebečným krvácaním, gravidná zas možnosťou poranenia (rozsiahle trhliny).

Vákuumextrakcia je vytiahnutie plodu pomocou špeciálneho zariadenia, ktoré sa podtlakom prisaje na hlavičku, takže umožňuje vykonávať ťah za držadlo. Táto metóda nie je taká nebezpečná ako použitie klieští, ktoré však v daktorých prípadoch nemôže nahradiť.

Obratvonkajšímihmatni je zmena uloženia plodu z priečnej polohy do pozdĺžnej vonkajšími hmatmi (cez brušnú a maternicovú stenu).

Obrat vnútornými hmatmi je zmena uloženia plodu z priečnej polohy do polohy panvovým koncom tak, že rukou zavedenou do maternicovej dutiny po pretrhnutí vaku blán  sa zachytí nožička plodu a stiahne sa až pred rodidlá. Je to prvá časť operácie, na ktorú nadväzuje druhá – extrakcia plodu.

Extrakcia plodu za stiahnutú nožičku. Obidve operácie sa robia za istých podmienok pri priečnej polohe (u viacrodičiek); niekedy pri pôrode druhého dvojčaťa uloženého v priečnej polohe.

Vybratie placenty – manuálna lýza plodového koláča rukou zavedenou do maternice po pôrode – prichádza do úvahy vtedy, keď sa placenta neodlučuje (adheruje) alebo je zadržaná v maternici.

Podobne sa  vykonáva tzv. digitálna revízia maternicovej dutiny pri podozrení na zadržanie časti placenty. Do dutiny maternice sa vniká v tomto prípade len dvoma prstami na prehmatanie jej stien; v obidvoch prípadoch druhou (vonkajšou) rukou sa stláča dno maternice proti vnútornej ruke.

Cisársky rez je chirurgický výkon na vybratie plodu z maternice po otvorení brušnej dutiny, zosunutie močového mechúra a preťatie steny dolného segmentu maternice priečnym rezom. Vzniknutým otvorom sa vyberie plod i placenta s blanami; potom sa stena maternice opäť zošije. Táto operácia je dnes dosť častá (asi v 5 – 7 % pôrodov), zvyčajne zo „združením indikácií“, keď pôrodníci chcú  plod alebo rodičku ochrániť pred rizikom poškodenia pri samovoľnom pôrode.

[Komplikácie pri pôrode – pozriLinka 6]

Ultrazvukové vyšetrenie v prvom trimestri gravidity

Ultrazvukové vyšetrenie v prvých mesiacoch gravidity podstatne uľahčuje diagnostiku intrauterinnej gravidity  ako aj presné určenie jej trvania. Výsledky vyšetrenia sú do značnej miery determinované metodickým postupom (abdominálna -brušná alebo vaginálna - pošvová sonografia) a typom použitého prístroja (Compound – alebo real time scanner).

[Ohrozuje dieťa ultrazvuk? – pozriLinka 5]
 

 

FOTODOKUMENTÁCIA O PÔRODE–pozriLinka 7

V dnešnej dobesa častovyskytuje, že pri pôrodeje prítomný aj otec dieťaťa. Otec tým dokazuje plnú zodpovednosť. Pre ženu je to veľká opora pri najťažších chvíľach.

Samozrejme pred pôrodom sa spoločne pripravujú na tento krok v kurzoch, ktoré sú na to určené. Spoločnýmidýchacímia telesnými cvičeniami, premietaním filmov o pôrode a psychofyzickouprípravou.

[Otec pri pôrode– pozriLinka 8 ]

Napriek tomu, že žijeme v modernej dobe ešte sa stále prichádzame na svet v strese, ktorý je ťažko odstrániteľný. Svetlo, hluk, prvé bolestivé nadýchnutie, chladnejšie prostredie, prvé kúpanie toto všetko sú stresujúce faktory.

[Ako sa narodiť bez stresu? –pozri Linka 9]

Gravidita a kojenie 

Určite poznáte zo svojho okolia prípady, keď žena po pôrode oťarchavela bez toho aby dostala menštruáciu.Šestonedelie niekedy plynulo prechádza do ďalšieho tehotenstva bez akýchkoľvek varovných príznakov. Bezprostredné obdobie po pôrode síce predstavuje štádium neplodnosti, ale u rôznych ženách je to individuálne a jeho trvanie závisí od rôznych okolností. Dojčiaca žena sa pochopiteľne teší obdobiu neplodnosti ako tá ,  ktorá dieťa  spod prsníka odstavila, ale obidve sú obeťami rizika nečakaného a nepredpokladateľného návratu plodnosti. V priebehu tehotenstva a tesne po pôrode je pravidelná činnosť vaječníkov zastavená, uvoľňovaniu vajíčok – ovulácií nedochádza. Je to spôsobené hormonálnou blokádou mozgového podväzku. Keď žena vôbec nedojčí, prvá menštruácia sa dostaví asi za 4 – 6 týždňov po pôrode. Plne dojčiaca žena má obdobie bez menštruačného krvácania podstatne dlhšie, tým sa tiež predlžuje jej popôrodná neplodnosť, v žiadnom prípade sa však nemôže počítať s antikoncepčným efektom dojčenia dlhším ako je 6 mesiacov. Antikoncepčný efekt vyžaduje minimálne 6 kojení za 24 hodín, závisí taktiež na množstve vytvoreného mlieka. Aká dlhá je spoľahlivosť antikoncepčného účinku dojčenia? Po mnohých výskumoch a záverov vedeckých pracovníkov sa zhoduje jedného poznatku: Blokáda ovulácie závisí na dĺžke dráždení  prsných bradaviek saním novorodenca. Pri tomto deji sa uvoľňuje hormón prolaktín, ktorý je hlavnou brzdou uvoľňovaniu vajíčok. Záleží teda na dĺžke kojenia, ale ešte viac na frekvencií prikladaniu dieťaťa k prsníku. I pri prvom kojení sa na antikoncepčný efekt možno spoľahnúť len prvých 6 mesiacov po pôrode. Prestávka medzi kojením i v noci by nemala byť dlhšia ako 6 hodín. Pokiaľ sa ale pri tomto spôsobe kojenia objaví menštruačné krvácanie, znamená to, že bezpečnosť mliečnej antikoncepcie končí. 

[Môže kojaca matka otehotnieť? – pozri informácie Linka 10]

Použitá literatúra:

Gerhard Martius a kolektív – gynekológia a pôrodníctvo (vydavateľstvo OSVETA 1996)

František Macku – gynekológia a pôrodníctvo(vydavateľstvo OSVETA 1992)
MUDr. Radim Uzel CSc. - Jak neotehotnet (Scientia Medica Praha 1992)

Eva Riňáková, rok 2000  e-mail